Makalah Hemoroid

BAB I

PENDAHULUAN

1.      LATAR BELAKANG

          Hemoroid / wasir adalah suatu penyakit yang terjadi pada anus di mana bibir anus mengalami bengkak yang kadang disertai pendarahan. Setiap orang pasti memiliki hemoroid, cuma karena ukurannya kecil hemoroid ini sering diabaikan. Hemoroid akan menimbulkan masalah bila ia membesar dan berdarah. Meskipun hemoroid dapat dijumpai pada setiap orang, namun yang membesar dan menimbulkan masalah hanya 4% dari total populasi. Kejadian hemoroid tidak memandang jenis kelamin dan umumnya meningkat pada usia 45 sampai 65 tahun.

         Hemoroid berasal dari kata haima yang berarti darah dan rheo yang berarti mengalir, sehingga pengertian hemoroid secara harfiah adalah darah yang mengalir. Namun secara klinis diartikan sebagai pelebaran vasa/vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. tetapi akan menjadi patologik apabila tidak mendapat penanganan/pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran vasa saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vasa atau vena.

         Pada penderita hemoroid umumnya sulit untuk duduk dan buang air besar karena terasa sakit apabila bibir anus atau sphinchter anus mendapat tekanan. Pada penderita hemoroid parah terkadang sulit diobati sehingga bisa diberi tindakan operasi pengangkatan wasir yang bisa memberi efek samping yang terkadang tidak baik. Oleh sebab itu wasir perlu diwaspadai dan ditangani dengan baik agar mudah diobati.

2.      TUJUAN

1.      Mahasiswa mampu memahami penyakit hemoroid

2.      Mahasiswa mampu mengetahui  dan memahami penyebab hemoroid

3.      Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui tanda dan gejala hemoroid

4.      Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui  patofiologi hemoroid

5.      Mahasiswa mampu memahami dan mengetahui penatalaksanaan hemoroid

6.      Mahasiswa mampu memehami dan mengetahui klasifikasi hemoroid

7.      Mahasiswa mampu memahami komplikasi hemoroid

8.      Mahsiswa mampu memahami diagnosa hemoroid

3.      MANFAAT

            Diharapkan mahasiswa dapat mengerti dan memahami tentang penyakit hemoroid, sehingga dapat memberikan informasi kepada masyarakat dan bisa menjadi acuan serta pedoman bagi dalam memberikan asuhan keperawatan di Rumah Sakit nantinya.

BAB II

ISI

1.      Pengertian hemoroid

Hemoroid berasal dari kata haima yang berarti darah dan rheo yang berarti mengalir, sehingga pengertian hemoroid secara harfiah adalah darah yang mengalir. Namun secara klinis diartikan sebagai pelebaran vasa/vena didalam pleksus hemoroidalis yang tidak merupakan keadaan patologik. tetapi akan menjadi patologik apabila tidak mendapat penanganan/pengobatan yang baik. Hemoroid tidak hanya sekedar pelebaran vasa saja, tetapi juga diikuti oleh penambahan jaringan disekitar vasa atau vena. Hemoroid adalah bagian vena yang berdilatasi dalam kanal anal.

2.      Penyebab hemoroid

Berbagai penyebab yang dipercaya menimbulkan terjadinya hemoroid, antara lain sebagai berikut :

a.       BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama. Hal ini akan meningkatkan tekanan vena  yang akhirnya mengakibatkan pelebaran vena. Sedangkan BAB dengan posisi duduk yang terlalu lama merupakan factor resiko hernia, karena saat duduk pintu hernia dapat menekan.

b.      Obtipasi atau konstipasi kronis, konstipasi adalah suatu keadaan dimana seseorang mengalami kesulitan saat Buang Air Besar (BAB) sehingga terkadang harus mengejan dikarenakan feses yang mengeras, berbau lebih busuk dan berwarna lebih gelap dari biasanya dan frekwensi BAB lebih dari 3 hari sekali. Pada obstipasi atau konstipasi kronis diperlukan waktu mengejan yang lama. Hal ini mengakibatkan peregangan muskulus sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya bertambah buruk.

c.       Tekanan darah (Aliran balik venosa), seperti pada hipertensi portal akibat sirosis hepatis. Terdapat anastomosis antara vena hemoroidalis superior,media dan inferior, sehingga peningkatan tekanan portal dapat mengakibatkan aliran balik ke vena-vena ini dan mengakibatkan hemoroid.

d.      Faktor pekerjaan. Orang yang harus berdiri,duduk lama, atau harus menggangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid.

e.       Olah raga berat adalah olahraga yang mengandalkan kekuatan fisik. Yang termasuk olahraga berat antara lain mengangkat beban berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan pernapasan, memanah, dan berenang. Seseorang dengan kegiatan berolahraga yang terlalu berat seperti mengangkat beban berat/angkat besi, bersepeda, berkuda, latihan pernapasan lebih dari 3 kali seminggu dengan waktu lebih dari 30 menit akan menyebabkan peregangan . sphincter ani terjadi berulang kali, dan semakin lama penderita mengejan maka akan membuat peregangannya

bertambah buruk.

f.       Diet rendah serat sehingga menimbulkan obstipasi.

3.      Manifestasi klinis

1.      Pembengkakan pada area anus

2.      Timbulnya rasa gatal dan nyeri

3.      Perdarahan pada faeces berwarna merah terang.

4.       Keluar selaput lendir

5.      Prolaps

6.       Duduk berjam-jam di WC.

4.      Klasifikasi hemoroid

Secara garis besar hemoroid bisa dibedakan menjadi 2 macam, yaitu :

a)    Hemoroid ekternal merupakan varies vena hemoroidalis inferior.

b)   Hemoroid internal merupakan varies vena hemoroidalis superior dan media.

                  Sedangkan hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat, yaitu:

a.       Derajat I

Terjadi varises / pelebaran vena tetapi belum ada benjolan / prolaps saat defekasi, walaupun defekasi dengan sekuat tenaga. Derajat I dapat diketahui melalui adanya perdarahan melalui sigmiodoskopi.

b.       Derajat II

Adanya perdarahan dan prolaps jaringan diluar anus saat mengejan selama defekasi berlangsung, tapi prolaps ini dapat kembali secara spontan.

c.        Derajat III

Sama dengan derajat II, hanya saja prolapsus tidak dapat kembali secara spontan dan harus didorong (reposisi manual).

d.      Derajat IV

     Prolapsus tidak dapat direduksi / inkarserasi. Benjolan / prolapsus       dapat terjepit diluar, dapat mengalami iritasi, inflamasi, oedema, dan  ulserasi, sehingga saat hal ini terjadi baru timbul rasa

5.      Patofisiologi

      Hemoroid adalah bagian normal dari anorektal manusia dan berasal dari bantalan jaringan ikat subepitelial di dalam kanalis analis. Sejak berada didalam kandungan, bantalan tersebut mengelilingi mengelilingi dan mendukung anastomosis distal antara a. rectalis superiordenganv.rectalis superior, media, dan inferior. Bantalan tersebut sebagian besar disusun oleh lapisan otot halus subepitelial. Jaringan hemoroid normalmenimbulkan tekanan didalam anus sebesar 15-20 % dari keseluruhan tekanan anus pada saat istirahat (tidak ada

aktivitas apapun) dan memberikan informasi sensoris penting yang memungkinkan anus untuk dapat memberikan presepsi berbeda antara zat padat, cair, dan gas.Pada umumnya, setiap orang memiliki 3 bantalan jaringan ikat subepitelial pada anus. Bantalan – bantalan tersebut merupakan posisi-posisi dimana hemoroid bias terjadi. Ada 3 posisi utama, yaitu: jam 3 (lateral kiri), jam 7 (posterior kanan), dan jam 11 (anterior kanan). Sebenarnya hemoroid dapat juga menunjuk pada posisi lain, atau bahkan dapat sirkuler, namun hal ini jarang terjadi. Mengenai jam tersebut, pemberian angka angka berdasarkan kesepakatan: angka 6 (jam 6) menunjukan arah posterior / belakang, angka 12 (jam 12) menunjukan arah anterior / depan, angka 3 (jam 3) menunjukan arah kiri, angka 9 (jam 9) menunjukan arah kanan. Dengan pedoman tersebut kita bisa tentukan arah jam lainnya. Secara umum gejala hemoroid timbul ketika hemoroid tersebut menjadi besar, inflamasi, trombosis, atau bahkan prolaps. Adanya pembengkakan abnormal pada bantalan anus menyebabkan dilatasi dan pembengkakan pleksus arterivenous. Hal ini mengakibatkan peregangan otot suspensorium dan terjadi prolaps jaringan rectum melalui kanalis analis. Mukosa anus yang berwarna merah terang karena kaya akan oksigen yang terkandung di dalam anastomosis arterivenous.

6.      Penatalaksanaan

1.    Terapi konservatif

a)      Pengelolaan dan modifikasi diet Diet berserat, buah-buahan dan sayuran, dan intake air ditingkatkan. Diet serat yang dimaksud adalah diet dengan kandungan selulosa yang tinggi. Selulosa tidak mampu dicerna oleh tubuh tetapi selulosa bersifat menyerap air sehingga feses menjadi lunak. Makanan-makanan tersebut menyebabkan gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak sehingga mempermudah defekasi dan mengurangi keharusan mengejan secara berlebihan.

b)      Medikamentosa

Terapi medikamentosa ditujukan bagi pasien dengan hemoroid derajat awal. Obat-obatan yang sering digunakan adalah:

a.       Stool Softener, untuk mencegahkonstipasi sehingga mengurangi kebiasaan mengejan, misalnya Docusate Sodium.

b.      Anestetik topikal, untuk mengurangi rasa nyeri, misalnya Liidocaine ointmenti 5% (Lidoderm, Dermaflex). Yang penting untuk diperhatikan adalah penggunaan obat-obatan topikal per rectal dapat menimbulkan efek samping sistematik.

c.       Mild astringent, untuk mengurangi rasa gatal pada daerah perianal yang timbul akibat iritasi karena kelembaban yang terus-menerus dan rangsangan usus, misalnya Hamamelis water (Witch Hazel)

d.      Analgesik, untuk mengatasi rasanyeri, misalnya Acetaminophen (Tylenol, Aspirin Free Anacin dan Feverall) yang merupakan obat anti nyeri pilihan bagi pasien yang memiliki hiperensitifitas terhadap aspirin atau NSAID, atau pasien dengan penyakit saluran pencernaan bagian atas atau pasien yang sedang mengkonsumsi antikoagulan oral.

e.       Laxantina ringan atau berak darah (hematoscezia). Obat supositorial anti hemoroid masih diragukan khasiatnya karena hasil yang mampu dicapai hanya sedikit. Obat terbaru di pasaran adalah Ardium. Obat ini mampu mengecilkan hemoroid setelah dikonsumsi beberapa bulan. Namun bila konsumsi berhenti maka hemoroid tersebut akan kambuh lagi.

2.      Terapi Tindakan Non Operatif Elektif

a)      Skleroterapi

Vasa darah yang mengalami varises disuntik Phenol 5 % dalam minyak nabati sehingga terjadi nekrosis lalu fibrosis. Akibatnya, vasa darah yang menggelembung akan berkontraksi / mengecil. Untuk itu injeksi dilakukan ke dalam submukosa pada jaringan ikat longgar di atas hemoroid interna agar terjadi inflamasi dan berakhir dengan fibrosis. Untuk menghindari nyeri yang hebat, suntikan harus di atas mucocutaneus juction (1-2 ml bahan diinjeksikankekuadran simptomatik dengan alat hemoroid panjang dengan bantuan anoskopi). Komplikasi : infeksi, prostitis akut dan reaksi hipersensitifitas terhadap bahan yang disuntikan. Skleroterapi dan diet serat merupakan terapi baik untuk derajat 1 dan 4.

b)      Ligasi dengan cincin karet (Rubber band Ligation) Teknik ini diperkenalkan oleh Baron pada tahun 1963 dan biasa dilakukan untuk hemoroid yang besar atau yang mengalami prolaps. Tonjolan ditarik dan pangkalnya (mukosa pleksus hemoroidalis) diikat denga cincin karet. Akibatnya timbul iskemik yang menjadi nekrosis dan akhirnya terlepas. Pada bekasnya akanmengalami fibrosis dalam beberapa hari. Pada satu  kali terapi hanya diikat satu kompleks hemoroid sedangkan ligasi selanjutnya dilakukan dalam jangka waktu dua sampai empat minggu. Komplikasi yang mungkin timbul adalah nyeri yang hebat terutama pada ligasi mucocutaneus junction yang kaya reseptor sensorik dan terjadi perdarahan saat polip lepas atau nekrosis (7 sampai 10 hari) setelah ligasi.

c)      Bedah Beku (Cryosurgery) Tonjolan hemoroid dibekukan dengan CO2 atu NO2 sehingga terjadi nekrosis dan akhirnya fibrosis. Terapi ini jarang dipakai karena mukosa yang akan dibekukan (dibuat nekrosis) sukar untuk ditentukan luasnya. Cara ini cocok untuk terapi paliatif pada karsinoma recti inoperabel.

d)     IRC (Infra Red Cauter)

Tonjolan hemoroid dicauter / dilelehkan dengan infra merah. Sehingga terjadilah nekrosis dan akhirnya fibrosisTerapi ini diulang tiap seminggu sekali.

3.      Terapi Operatif

1)      Hemoroidektomi Banyak pasien yang sebenarnya belum memerlukan operasi minta untuk dilakukan hemoroidektomi. Biasanya jika ingin masuk militer, pasien meminta dokter untuk menjalankan operasi ini. Indikasi operasi untuk hemoroid adalah sebagai berikut:

a)      Gejala kronik derajat 3 atau 4.

b)      Perdarahan kronik yang tidak berhasil dengan terapi sederhana.

c)      Hemoroid derajat 4 dengan nyeri akut dan trombosis serta gangren.

prinsip hemoroidektomi :

       a.Eksisi hanya pada jaringanyang benar-benar berlebih.

       b.Eksisi sehemat mungkin dilakukan sehingga anoedema  dan kulit normal tidak terganggu Spinchter ani.

2)      Stapled Hermorrhoid Surgery (Procedure for prolapse and hemorrhoids/ PPH)

Prosedur penanganan hemoroid ini terhitung baru karena baru dikembangkan sekitar tahun 1990-an. Prinsip dari PPH adalah mempertahankan fungsi jaringan hemoroid serta mengembalikan jaringan ke posisi semula. Jaringan hemoroid ini sebenarnya masih diperlukan sebagai bantalan saat BAB sehingga tidak perlu dibuang semua. Prosedur tidak bisa diterapi secara konservatif maupun terapi nonoperatif

7.      Pemeriksaan penunjang

1.    Hemoglobin, mengalami penurunan < 12 mg%.

2.     Anoscopy, pemeriksaan dalam rektal dengan menggunakan alat, untuk mendeteksi ada atau tidaknya hemoroid.

3.    Digital rectal examination, pemeriksaan dalam rektal secara digital.

4.    Sigmoidoscopy dan barium enema, pemeriksaan untuk hemoroid yang disertai karsinoma.

5.    Inspeksi Hemoroid eksterna mudah terlihat, terutama bila sudah menjadi thrombus. Hemoroid interna yang menjadi prolaps dapat terlihat dengan cara menyuruh pasien mengejan. Prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa.

6.    Rectal Toucher (RT)

   Hemoroid interna stadium awal biasanya tidak teraba dan tidak nyeri, hemoroid ini dapat teraba bila sudah ada thrombus atau fibrosis. Apabila hemoroid sering prolaps, selaput lendir akan menebal. Trombosis dan fibrosis pada perabaan terasa padat dengan dasar yang lebar. Rectal toucher (RT) diperlukan untuk menyingkirkan kemungkinan adanya karsinoma recti.

7.        Pemeriksaan diperlukan untuk melihat hemoroid interna yang belum prolaps. Anaskopi dimasukan untuk mengamati keempat kuadran dan   akan terlihat sebagai struktur vaskuler yang menonjol kedalam lumen. Apabila penderita diminta mengejan sedikit maka ukuran hemoroid akan membesar dan penonjolan atau prolaps akan lebih nyata. Banyaknya benjolan, derajatnya, letak, besarnya, dan keadaan lain seperti polip, fissure ani, dan tumor ganas harus diperhatikan

8.      Komplikasi

Perdarahan akut pada umumnya jarang, hanya terjadi apabila yang pecah adalah pembuluh darah besar. Hemoroid dapat membentuk pintasan portal sistemik pada hipertensi portal dan apabila hemoroid semacam ini mengalami perdarahan maka darah dapat sangat banyak. Perdarahan akut semacam ini dapat menyebabkan syok hipovolemik. Sedangkan perdarahan kronis menyebabkan terjadinya anemia, karena jumlah eritrosit yang diproduksi tidak bisa mengimbangi jumlah yangkeluar. Sering pasien datang dengan Hb 3-4. pada pasien ini penanganannya tidak langsung operasi tetapi ditunggu sampai Hb pasien menjadi 10. prolaps hemoroid interna dapat menjadi ireponibel, terjadi inkarserasi ( prolaps & terjepit diluar ) kemudian diikuti infeksi sampai terjadi sepsis. Sebelum terjadi iskemik dapat terjadi gangren dulu dengan bau yang menyengat.

9.      Prognosis

Dengan terapi yang sesuai, pasien yang simptomatik akan menjadi asimptomatik. Dengan melakukan terapi operatif dengan hemoroidektomi hasilnya sangat baik, namun bisa muncul kembali (rekuren) dengan angka kejadian rekuren sekitar 2-5%. Terapi nonoperatif seperti ligasi cincin karet  (rubber band ligation) menimbulkan kejadian rekuren sekitar 30-50% antara kurun waktu 5-10 tahun kedepan. Akan tetapi, hemoroid rekuren ini biasanya dapat ditangani dengan terapi non operatif. Hingga saat ini belum ada penelitian yang menunjukkan keberhasilan terapi dengan PPH. Setelah sembuh, penderita tidak boleh sering mengejan dan dianjurkan makan makanan yang berserat tinggi.

10.  Diagnosa keperawatan

                  

a.    Pre operasi

                                                              i.           Nyeri b.d adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada anus.

                                                            ii.          Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat nyeri selama defekasi.

                                                          iii.          Cemas b.d rencana pembedahan dan rasa malu.

b.    Post operasi

                                                              i.          Nyeri b.d adanya luka operasi

                                                            ii.          Resiko tinggi perdarahan b.d hemoroidectomi

                                                          iii.          Resiko tinggi infeksi b.d adanya luka operasi di daerah anorektal.

11.  Perencanaan  keperawatan

1.      Pre operasi
NO	Diagnosa  keperawatan	NOC	NIC
1.	Nyeri b.d adanya pembengkakan, trombus pembuluh darah pada anus	Setelahdilakukantindakankeperawatan        3x24jam dengan kriteria hasil: ·         Skala nyeri 0-1 ·         Wajah pasien tampak rileks.	1.      Kaji skala nyeri  pasien. 2.      Anjurkan untuk menarik nafas dalam setiap kali timbul nyeri. 3.      Berikan posisi yang nyaman sesuain keinginan pasien 4.      Observasi tanda-tanda vital 5.      Berikan bantal/alas pantat 6.      Anjurkan tidak mengejanyang berlebihan saat defekasi. 7.      Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik.
2.	Konstipasi b.d mengabaikan dorongan untuk defekasi akibat nyeri selama defekasi.	Setelah dilakukan perawatan    selama3x24Jam dengan kriteria hasil: ·         Buang air besar 1 kali perhari. ·         Konsistensi faeces lembek, tidak ada darah dan pus ·         Buang air besar tidak nyeri dan tidak perlu mengejan lama.	1.      Kaji pola eliminasi dan konsistensi feces. 2.      berikan minum air putih 2-3 liter perhari (bila tidak ada kontraindikasi) 3.      Berikan banyak makan sayur dan buah. 4.      Anjurkan untuk segera berespon bila ada rangsangan buang air besar 5.      Anjurkan untuk melakukan latihan relaksasi sebelum defekasi. 6.       Anjurkan untuk olahraga ringan secara teratur. 7.       kolaborasi untuk pemberian terapi laxantia dan analgetik
3.	Cemas b.d rencana pembedahan	Setelah dilakukuan perawatan selama 3x24 jam dengan krteria hasil: ·         Pasien mengatakan kecemasan berkurang. ·         Pasien berpartisipasi aktif dalam perawatan.	1.      Kaji tingkat kecemasan 2.      Kaji tingkat pengetahuan pasien tentang pembedahan. 3.      Berikan kesempatan pasien untuk mengungkapkan perasaannya 4.      Dampingi dan dengarkan pasien 5.      Libatkan keluarga atau pasien lain yang menderita penyakit yang sama untuk memberikan dukungan 6.      Anjurkan pasien untuk mengungkapkan kecemasannya 7.      Kolaborasi dengan dokter untuk penjelasan prosedur operasi. 8.      Kolaborasi untuk terapi anti ansietas (bila perlu).

2.      Post operasi

NO	Diagnosa keperawatan	NOC	NIC
1.	Nyeri b.d adanya luka operasi.	Setelah dilakukan perawatan selama 3x24 jam dengan kriteria hasil: ·         Skala nyeri 0-1 ·          Wajah pasien tampak rileks.	1.      Kaji skala nyeri 2.      Anjurkan teknik nafas dalam dan pengalihan perhatian 3.      Berikan posisi supine 4.      Observasi tanda-tanda vital 5.      Berikan bantalan flotasi di bawah bokong saat duduk 6.      Kolaborasi pelunak feses dan laksatif. Beri masukan oral setiap hari sedikitnya 2-3 liter cairan, makanan berserat 7.      Kolaborasi untuk pemberian terapi analgetik
2.	Resiko tinggi perdarahan b.d hemoroidectomi.	Setelah dilakukan perawatan selama 3x24jam dengan kriteria hasil: ·         balutan luka operasi tidak basah. ·         Tanda-tanda vital dalam batas normal	1.      Monitor tanda-tanda vital setiap 4 jam selama 24 jam pertama 2.      Monitor tanda-tanda hipovolemik. 3.      Periksa daerah rectal atau balutan setiap dua jam selama 24 jam pertama. 4.      Berikan kompres dingin 5.      Kolaborasi untuk pemberian terapi astrigen.
3.	Resiko tinggi b.d adanya luka operasi di daerah anorektal	Setelah dilakukan perawatan selama 3x24jam dengan kriteria hasil: ·         Luka sembuh dengan baik. ·         tanda-tanda vital dalam batas normal.	1.      Observasi tanda-tanda vital 2.      Kaji daerah operasi terhadap pembengkakn dan pengeluaran pus 3.       Ganti tampon setiap kali setelah BAB 4.       Kolaborasi untuk pemberian terapi antibiotika

BAB III

PENUTUP

1.      KESIMPULAN

       Hemoroid / wasir adalah suatu penyakit yang terjadi pada anus di mana bibir anus mengalami bengkak yang kadang disertai pendarahan. Setiap orang pasti memiliki hemoroid, cuma karena ukurannya kecil hemoroid ini sering diabaikan. Yang disebabkan oleh BAB dengan posisi jongkok yang terlalu lama , Obtipasi atau konstipasi kronis , Faktor pekerjaan orang yang harus berdiri,duduk lama, atau harus menggangkat barang berat mempunyai predisposisi untuk terkena hemoroid dan Olah raga berat dengan tanda dan gejala seperti Pembengkakan pada area anus Timbulnya rasa gatal dan nyeri,Perdarahan pada faeces berwarna merah terang , Keluar selaput lendir ,Prolaps dan Duduk berjam-jam di WC.

     Pada pasien dengan hemoroid penatalaksanaan antara lain Intervensi yang lazim dilakukan adalah Anaskopi , Rectal Toucher (RT) dan Inspeksi.

2.      SARAN

Seharusnya kita perlu mengetahui tentang penyakit hemoroid agar kita dapat mencegah hal itu timbul dalam lingkungan kita. Penulis juga menyadari bahwa penulisan makalah ini masih belum kesempurna, untuk itu penulis mengharapkan kritik dan saran yang membangun dari pembaca untuk menyempurnakan penulisan makalah berikutnya. 

DAFTAR PUSTAKA

1.      Smeltzer, Suzanne (2001). Brunner and Suddarth Medical Surgical Nursing. Alih bahasa: Monica Ester. Edisi 8. Jakarta. EGC.

2.      Lewis, Sharon Mantik (2000). Medical Surgical Nursing: Assessment and Management of Clinical Problems. Philadelphia. Mosby Company

3.      Aru W. Sudoyo. Buku ajar penyakit dalam.

4.      Sylvia & Lorraine. 2006. “Patofisiologi (Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit) Volume 1, Edisi 6”. Jakarta : EGC.

Terima kasih Telah Hadir Di Sini, untuk menggunakan template ini klik di SINI